Kreuzschmerz zählt zu den global führenden Ursachen funktioneller Einschränkung und ist zugleich eines jener Symptome, deren Bewältigung in hohem Maße von individuellen, soziokulturellen und gesundheitssystemischen Faktoren geprägt wird. Während die epidemiologischen Eckdaten seit der Lancet-Serie 2018 weithin etabliert sind, bleibt die scheinbar simple Frage, wie häufig Betroffene überhaupt das Versorgungssystem in Anspruch nehmen, methodisch deutlich anspruchsvoller, als sie zunächst wirken mag. Beyera und Kolleginnen aus Tasmanien legten dazu eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse populationsbasierter Beobachtungsstudien vor, deren Befunde ein zwiespältiges Bild zeichnen.

Methodik

Die Autoren durchsuchten MEDLINE, EMBASE, CINAHL und Scopus auf englischsprachige, peer-reviewte Originalarbeiten bis März 2018 und folgten dabei dem PRISMA-Schema. Aus 5801 identifizierten Treffern erfüllten zwanzig Studien die Einschlusskriterien einer populationsbezogenen Erfassung der Versorgungsinanspruchnahme bei Kreuzschmerz. Die Risikobewertung der Einzelstudien stützte sich auf das modifizierte Instrument nach Hoy für Prävalenzstudien, die quantitative Synthese erfolgte in einem Random-Effects-Modell mittels Stata 14, mit regional gegliederter Subgruppenanalyse.

Ergebnisse

Die gepoolten Inanspruchnahmeraten variierten regional in einem Ausmaß, das die globale Heterogenität der Versorgungslandschaft eindrucksvoll spiegelt: 67 % (95 % KI 50–84) in den USA, 47 % (95 % KI 39–56) im Vereinigten Königreich und 48 % (95 % KI 33–63) im übrigen Europa. Hausärzte, Chiropraktiker und Physiotherapeuten stellten die überwiegend kontaktierten Versorger; medikamentöse Behandlung, Bewegungstherapie, Massage und Wirbelsäulenmanipulation dominierten als therapeutische Maßnahmen. Als Determinanten der Inanspruchnahme identifizierte die Übersicht ein vertrautes Muster: Schmerzintensität und Funktionseinschränkung, weibliches Geschlecht, höheres Lebensalter, sozioökonomischer Status, Versicherungssituation, Komorbidität sowie schmerzbezogene Überzeugungen und Selbstwirksamkeitserwartung. Bemerkenswert ist, dass selbst in Hochversorgungsländern ein erheblicher Anteil der Betroffenen das System trotz relevanter Beschwerden nicht in Anspruch nimmt.

Diskussion

So plausibel die zentralen Befunde auch erscheinen, so deutlich wird beim genaueren Blick die methodische Spreizung der eingeschlossenen Originalarbeiten: Die ältesten Studien stammen aus den späten 1980er Jahren, die jüngsten aus dem mittleren Jahrzehnt der 2010er; Definitionen der „Inanspruchnahme“ reichen von jeder Form von Kontakt bis hin zu spezifischen Versorgungspfaden, und die zeitlichen Bezugsfenster variieren von wenigen Wochen bis zu Lebenszeitprävalenzen. Die hohe Streubreite der Konfidenzintervalle, insbesondere für die USA, dürfte eben dieser Heterogenität geschuldet sein und mahnt zur Zurückhaltung bei der Interpretation des Punktschätzers.

Inhaltlich fügt sich der Befund einer beträchtlichen Versorgungslücke nahtlos in jene Kritik ein, die Buchbinder und die Lancet-Arbeitsgruppe 2018 als „call for action“ formulierten: Trotz immenser Krankheitslast ist die Versorgung in vielen Ländern weder leitliniengerecht noch bedarfsadäquat, oszillierend zwischen Übertherapie bei den einen und Unterversorgung bei den anderen. Bemerkenswert bleibt zudem die nahezu vollständige Abwesenheit von Daten aus Niedrig- und Mittelverkommensländern, was angesichts der dort prognostizierten Zunahme der Kreuzschmerzlast eine drängende Forschungslücke darstellt. Auch der Einfluss psychologischer Determinanten, insbesondere von Fear-Avoidance-Mustern und Locus-of-Control-Konstrukten, wird in der Übersichtsarbeit zwar benannt, aber nur peripher quantifiziert; gerade hier lägen jedoch die spannenderen Ansatzpunkte für eine personalisierte Versorgungssteuerung.

Aus heutiger Perspektive kommt eine weitere, in der Arbeit naturgemäß noch nicht thematisierte Dimension hinzu: Die seit 2020 erfolgten pandemiebedingten Verschiebungen der Inanspruchnahme, die Verbreitung digitaler Versorgungsangebote und die Aktualisierung zahlreicher Leitlinien dürften das Versorgungsverhalten nicht unerheblich verändert haben. Eine Replikation mit aktuellem Datenstand wäre wünschenswert.

Klinische Konsequenz

Für die schmerzmedizinische Praxis lassen sich aus der Übersicht zwei Botschaften ableiten. Erstens: Ein substantieller Anteil der Patientinnen und Patienten mit klinisch relevantem Kreuzschmerz erscheint nie in unseren Sprechzimmern, was bei der Interpretation populationsbezogener Versorgungsdaten und bei Public-Health-Interventionen mitgedacht werden muss. Zweitens: Wer kommt, kommt aus Gründen, die weit über die reine Schmerzintensität hinausreichen; soziodemographische, kognitive und sozioökonomische Determinanten bestimmen die Versorgungsnachfrage stärker als der Befund am MRT. Eine konsequent biopsychosoziale Anamnese bleibt damit nicht nur therapeutisch, sondern auch versorgungsanalytisch unverzichtbar.