Dass chronischer Schmerz und depressive Störungen einander wechselseitig verstärken, gehört zu den am gründlichsten dokumentierten Befunden der psychosomatischen Schmerzforschung; Bair und Kolleginnen haben dies bereits 2003 in einer einflussreichen Übersichtsarbeit als bidirektionales Geschehen mit gemeinsamer neurobiologischer Grundlage ausgewiesen. Welche personalen Ressourcen Patientinnen und Patienten dabei vor dem Abgleiten in eine Depression bewahren, bleibt indes weniger klar. Ein Konzept, das in den letzten zwei Jahrzehnten zunehmend Aufmerksamkeit gefunden hat, ist Antonovskys Kohärenzsinn, also jene Grundüberzeugung, dass das eigene Leben verstehbar, handhabbar und sinnhaft sei. Aguilar-Latorre und Mitarbeiterinnen aus Zaragoza und Kreta haben nun im Jänner 2023 in PLOS ONE eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse vorgelegt, die diesen postulierten Zusammenhang erstmals quantitativ bündelt.

Methodik

Die Autorinnen folgten dem MOOSE-Protokoll und durchsuchten zwischen November und Dezember 2020 sieben Datenbanken, darunter PubMed, Web of Science, Embase und PsycINFO, ohne zeitliche Einschränkung der Publikationen. Eingeschlossen wurden Beobachtungsstudien an erwachsenen Patientinnen und Patienten mit unterschiedlichen chronisch-schmerzhaften Erkrankungen, in denen Kohärenzsinn (mit der SOC-13- oder SOC-29-Skala) und depressive Symptomatik gemeinsam erhoben worden waren. Die methodische Qualität wurde nach Kriterien von del-Pino-Casado bewertet, die quantitative Synthese erfolgte als Random-Effects-Meta-Analyse über Korrelationskoeffizienten, ergänzt durch Sensitivitätsanalysen, Meta-Regressionen für Alter und Frauenanteil sowie eine Egger-Testung auf Publikationsbias.

Ergebnisse

Aus 163 Treffern verblieben nach Abgleich mit den Einschlusskriterien neun Originalarbeiten mit insgesamt rund 1800 Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern, deren Spektrum von temporomandibulären Dysfunktionen über systemischen Lupus erythematodes, lumbale Spinalkanalstenose und Morbus Bechterew bis hin zu nichtmetastasiertem Mammakarzinom reichte. Der gepoolte Korrelationskoeffizient zwischen Kohärenzsinn und depressiver Symptomatik lag bei r = –0,55 (95 % KI –0,70 bis –0,41), was einer mittelstarken negativen Assoziation entspricht. Die Sensitivitätsanalyse zeigte sich gegenüber dem Ausschluss einzelner Studien robust, ein Publikationsbias war nicht nachweisbar (p = 0,720). Weder Lebensalter (p = 0,148) noch Geschlechtsverteilung (p = 0,307) erklärten in der Meta-Regression die beobachtete Heterogenität, die mit einem I² von 94,8 % allerdings als beträchtlich zu klassifizieren ist.

Diskussion

Die quantitative Synthese bestätigt, was zahlreiche Einzelstudien bereits nahegelegt hatten: Ein höher ausgeprägter Kohärenzsinn geht mit einer geringeren depressiven Belastung einher, und zwar offenbar quer über höchst unterschiedliche schmerzhafte Grunderkrankungen hinweg. Diese transdiagnostische Konsistenz fügt sich nahtlos in die bereits 2006 von Eriksson und Lindström vorgelegte Übersicht, in der ein robuster Zusammenhang zwischen Kohärenzsinn und insbesondere mentaler Gesundheit über Alters-, Geschlechts- und Kulturgrenzen hinweg dokumentiert wurde.

Bei aller Plausibilität des Befundes bleibt allerdings eine Reihe gewichtiger Einwände zu formulieren. Erstens ist die ausgewiesene Heterogenität von I² = 94,8 % außergewöhnlich hoch und wird durch die Meta-Regressionen für Alter und Geschlecht nicht aufgelöst, sodass relevante moderierende Faktoren – etwa Bildungsstatus, Schmerzdauer, somatische Krankheitslast oder kulturelle Determinanten der SOC-Skalen – im Dunkeln bleiben. Zweitens beruht die Synthese auf lediglich neun Originalarbeiten, von denen acht Querschnittsdesigns aufweisen, sodass die Frage nach Kausalität oder gar Direktionalität (Schützt ein hoher SOC vor Depression, oder macht die Abwesenheit depressiver Symptome erst die Erfahrung von Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit möglich?) methodisch nicht zu beantworten ist. Drittens war in der Qualitätsbewertung lediglich eine einzige Studie (Nilsson 2010) auf einer probabilistischen Stichprobe gegründet, was die externe Validität der Synthese erheblich beschneidet. Viertens überlappt das Konstrukt des Kohärenzsinns konzeptuell mit Resilienz, Hardiness, Selbstwirksamkeit und Locus of Control in einem Ausmaß, das die spezifische Aussagekraft des SOC-Instrumentariums bezweifeln lässt. Schließlich endet die Literatursuche im Dezember 2020 und schließt damit das gesamte pandemiebedingte Forschungsfeld aus, in dem sich gerade Fragen psychosozialer Ressourcen unter Belastungsbedingungen vertieft hätten untersuchen lassen. Ein eigene Erhebung unserer Arbeitsgruppe zu biopsychosozialen Determinanten einer Schmerzverschlechterung während der ersten COVID-19-Welle hat jedenfalls die hohe Vulnerabilität chronischer Schmerzpatientinnen unter psychosozialer Belastung bestätigt und die Notwendigkeit unterstrichen, individuelle Ressourcen systematisch zu erfassen.

Klinische Konsequenz

Trotz der methodischen Grenzen ist die Botschaft für die schmerztherapeutische Praxis bemerkenswert: Wenn der Kohärenzsinn tatsächlich, wie die salutogenetische Tradition seit Antonovsky postuliert, ein veränderbares Konstrukt darstellt, dann ergäben sich Ansatzpunkte für psychotherapeutische und edukative Interventionen, die über klassische kognitiv-verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigung hinausreichen und an der individuellen Sinnerfahrung ansetzen. Bevor sich daraus jedoch eine Therapieempfehlung mit relevantem Evidenzgrad ableiten lässt, bedarf es prospektiver Längsschnittstudien und randomisierter Interventionsstudien, in denen der Kohärenzsinn nicht nur als Korrelat, sondern als modifizierbarer Outcome-Parameter Berücksichtigung findet. Bis dahin gilt, was sich auch sonst in der schmerzmedizinischen Sprechstunde bewährt: Die psychologischen Ressourcen unserer Patientinnen und Patienten verdienen dieselbe diagnostische Sorgfalt wie das somatische Substrat ihrer Beschwerden.