Die Behandlung der akuten Migräneattacke im Notaufnahmesetting bleibt eine alltägliche klinische Herausforderung, an der Neurologen, Anästhesisten und Notfallmediziner gleichermaßen beteiligt sind. Die American Headache Society (AHS) hat nun erstmals seit 2016 ihre Leitlinie zur parenteralen Pharmakotherapie der Migräne im Notaufnahmebereich einer umfassenden Revision unterzogen und dabei den Evidenzstand für 20 injizierbare Substanzen sowie für Nervenblockaden neu bewertet.

Methodik

Robblee und Kollegen führten einen systematischen Review mit Metaanalyse durch, der dieselbe Methodik wie das Originaldokument von 2016 verwendete, jedoch den Suchzeitraum bis Februar 2025 ausdehnte und erstmals auch Studien zu peripheren Nervenblockaden und zur Blockade des Ganglion sphenopalatinum einschloss. Durchsucht wurden Medline, Embase, Cochrane sowie klinische Studienregister. Einschlusskriterium waren randomisierte kontrollierte Studien mit erwachsenen Migränepatienten, die im Notaufnahmekontext parenteral behandelt wurden. Die Evidenzbewertung erfolgte nach den Kriterien der American Academy of Neurology, die Empfehlungen wurden in einem modifizierten Delphi-Prozess konsentiert. Insgesamt wurden 26 neue RCTs identifiziert, die 20 Behandlungsinterventionen untersuchten.

Wesentliche Ergebnisse

Die stärkste Evidenzstufe (Level A – „muss angeboten werden“) erhielten Prochlorperazin intravenös und der Greater Occipital Nerve Block (GONB), beide gestützt durch mehrere Klasse-I-Studien. Explizit kontraindiziert auf dem gleichen Evidenzniveau ist nunmehr Hydromorphon intravenös – eine Substanz, die in nordamerikanischen Notaufnahmen trotz früherer Warnhinweise nach wie vor häufig eingesetzt wird. Auf Stufe B („sollte angeboten werden“) rangieren Dexketoprofen i.v., Ketorolac i.v., Metoclopramid i.v., Sumatriptan s.c. sowie supraorbitale Nervenblockaden. Mit niedrigerem Empfehlungsgrad (Level C – „kann angeboten werden“) werden Chlorpromazin i.v., Dexamethason i.v. und Valproat i.v. geführt; Paracetamol i.v. erhält auf demselben Niveau eine negative Empfehlung. Eptinezumab i.v. wird für die notfallmedizinische Routinepraxis nicht empfohlen, kann jedoch für Patienten, die dem Kollektiv der Phase-3-Zulassungsstudie entsprechen, erwogen werden. Für mehrere Substanzen – darunter Ibuprofen i.v., Ketamin, Lidocain, Propofol sowie Ganglion-sphenopalatinum-Blockaden – reicht die Datenlage für eine Empfehlung in keine Richtung aus.

Diskussion

Gegenüber der Vorgängerleitlinie von 2016, in der Metoclopramid i.v. und Prochlorperazin i.v. gleichwertig als Erstlinientherapien galten, rückt die neue Version Prochlorperazin an die Spitze der Empfehlungshierarchie – eine Verschiebung, die die seither akkumulierte Evidenz widerspiegelt. Bemerkenswert ist die deutliche Aufwertung von Nervenblockaden; insbesondere der GONB, der noch 2016 nicht Gegenstand der Leitlinie war, erreicht nun das höchste Empfehlungsniveau. Eine im Dezember 2024 publizierte Bayesianische Netzwerkmetaanalyse in den <em>Annals of Emergency Medicine</em> (deSouza et al.) unterstützt dies zumindest partiell, indem Chlorpromazin i.v./i.m. in der Rangliste der Schmerzkontrolle besonders gut abschneidet und Ibuprofen i.v. als wenig wirksam eingestuft wird; allerdings war die Konfidenz in die Netzwerkschätzungen überwiegend niedrig bis sehr niedrig.

Die explizite Level-A-Gegenempfehlung für Hydromorphon ist aus schmerzmedizinischer Sicht bedeutsam. Opioide in der Migränetherapie sind nicht nur wegen fehlender überlegener Wirksamkeit problematisch, sondern auch wegen des Risikos der Chronifizierung durch Medikamentenübergebrauch; dass diese Substanzklasse nun formal und auf höchstem Evidenzniveau aus dem Empfehlungsrahmen herausfällt, ist eine wichtige klinische Botschaft. Für den deutschsprachigen Raum ist anzumerken, dass Prochlorperazin hierzulande nicht verfügbar ist; Metoclopramid nimmt funktional eine vergleichbare Stellung ein und wird auf Level B empfohlen.

Klinische Konsequenz

Für die Praxis im Notaufnahmebereich ergibt sich aus dieser Leitlinienaktualisierung eine klare Botschaft: Dopaminantagonisten – allen voran Prochlorperazin, wo verfügbar, ansonsten Metoclopramid – bleiben die pharmakologische Erstlinionoption der Wahl. Der GONB sollte als rasch durchführbare, minimalinvasive Intervention stärker in das routinemäßige Behandlungsrepertoire integriert werden. Opioide hingegen haben in der Akuttherapie der Migräne keinen Platz mehr.