Ketamin gilt seit Jahren als fester Bestandteil vieler perioperativer Analgesiekonzepte und hat insbesondere in Programmen zur beschleunigten Erholung nach Operationen (Enhanced Recovery after Surgery, ERAS) einen prominenten Platz eingenommen; die opioidsparende Wirkung der Substanz ist durch eine umfangreiche Cochrane-Metaanalyse gut belegt. Die zugrunde liegende Evidenz stammt jedoch überwiegend aus opioidbasierten Regimen und nicht aus jenen modernen, konsequent opioidarmen multimodalen Pfaden, wie sie heute vielerorts den Standard darstellen. Genau an dieser Stelle setzt die kürzlich im British Journal of Anaesthesia publizierte IMPAKT-ERAS-Studie an, die der bislang kaum geprüften Frage nachgeht, ob Ketamin auch dann noch einen messbaren Vorteil bringt, wenn das analgetische Fundament bereits optimiert ist.

Methodik

Die IMPAKT-ERAS-Studie wurde als pragmatische, randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Einzelcluster-Studie an einem US-amerikanischen Universitätszentrum durchgeführt. Eingeschlossen wurden 1522 erwachsene Patientinnen und Patienten, die sich elektiven großen abdominalchirurgischen Eingriffen unterzogen, überwiegend kolorektalen und chirurgisch-onkologischen Operationen. Zur Narkoseeinleitung erhielten die Teilnehmenden entweder einen Ketaminbolus (0,5 mg/kg) mit anschließender intraoperativer Infusion und einer postoperativen Erhaltungsinfusion über 48 Stunden oder eine entsprechende Kochsalzlösung als Placebo; sämtliche übrigen Bausteine des ERAS-Pfades, darunter Regionalanästhesie, Paracetamol, Gabapentin, Ketorolac und eine Lidocain-Infusion, waren in beiden Gruppen identisch. Primärer Endpunkt war die Krankenhausverweildauer, ergänzt um den Gesamtopioidverbrauch in oralen Morphinäquivalenten sowie ein breites Spektrum an Sicherheits- und Nebenwirkungsendpunkten.

Ergebnisse

Die mediane Verweildauer war in beiden Gruppen mit fünf Tagen identisch; in der adjustierten Analyse fand sich für Ketamin keinerlei Verkürzung, sondern ein nicht signifikanter Trend zur Verlängerung (Odds Ratio 1,21; 95%-Konfidenzintervall 1,00 bis 1,47). Auch der Opioidverbrauch wurde nicht relevant gesenkt (OR 0,85; 0,71 bis 1,01). Schwerer wiegt, dass Patientinnen und Patienten unter Ketamin häufiger auf eine Intensivstation verlegt wurden (OR 2,03; 1,14 bis 3,63), seltener die Kriterien für eine frühe Entlassung erreichten (OR 0,68; 0,50 bis 0,93) und häufiger Antiemetika gegen postoperative Übelkeit benötigten (54,8 gegenüber 46,7 Prozent). Besonders eindrücklich war die Belastung durch zentralnervöse Nebenwirkungen: Die Studienmedikation musste bei 32,3 Prozent der Ketamingruppe wegen unerwünschter Wirkungen vorzeitig beendet werden, gegenüber 13,3 Prozent unter Placebo, wobei behindernder Schwindel (OR 6,05) und beeinträchtigende Halluzinationen (OR 2,69) deutlich gehäuft auftraten. In der Per-Protocol-Analyse, die nur jene Patientinnen berücksichtigte, welche die Infusion wie vorgesehen erhalten hatten, blieben die ungünstigen Effekte auf Verweildauer und Intensivverlegung bestehen.

Diskussion

Die Botschaft der Studie ist auf den ersten Blick deutlich, verlangt bei genauerer Betrachtung jedoch eine differenzierte Einordnung. Der primäre Endpunkt verfehlte die statistische Signifikanz nur knapp, und da die zahlreichen sekundären Endpunkte nicht für multiples Testen korrigiert wurden, ist ein Teil der ungünstigen Signale mit der gebotenen Vorsicht zu interpretieren. Die Nebenwirkungssignale selbst sind dagegen groß, konsistent und biologisch gut erklärbar, sodass an ihrer Belastbarkeit kaum Zweifel bestehen; die erhöhte Rate an Intensivverlegungen dürfte zumindest teilweise weniger Ausdruck einer organischen Schädigung als vielmehr Folge ebendieser psychotomimetischen Effekte sein, die eine Eskalation der Überwachung nach sich ziehen.

Der eigentliche Erkenntnisgewinn liegt im Zusammenspiel von analgetischem Nutzen und klinischer Relevanz. Die opioidsparende Wirkung von Ketamin, die in der Cochrane-Übersicht mit etwa acht Milligramm Morphinäquivalent über 24 Stunden beziffert wird, ist real, aber gering; in einem ohnehin opioidarmen multimodalen Konzept schrumpft dieser schmale Spielraum weiter, während die Nebenwirkungslast unverändert bestehen bleibt. Damit verschiebt sich die Nutzen-Risiko-Abwägung zuungunsten der Substanz. Dieses Muster ist keineswegs neu: Bereits in einer Metaanalyse aus unserer eigenen Arbeitsgruppe zur nozizeptionsgesteuerten intraoperativen Analgesie ließ sich zeigen, dass statistisch nachweisbare Reduktionen von Schmerzintensität und Opioidverbrauch nicht zwangsläufig in patientenrelevante Verbesserungen münden. Surrogatendpunkte und klinisch bedeutsame Erholung sind eben nicht dasselbe.

Mehrere Einschränkungen mahnen freilich zur Zurückhaltung bei der Verallgemeinerung. Die Untersuchung erfolgte monozentrisch und beschränkte sich auf abdominalchirurgische Eingriffe; schmerzintensivere Operationen wie große orthopädische oder Wirbelsäuleneingriffe, bei denen der analgetische Bedarf erheblich höher liegt, wurden nicht erfasst. Patientenberichtete Schmerzscores fehlten gänzlich, sodass sich aus den Daten nicht ableiten lässt, ob das subjektive Schmerzerleben unbeeinflusst blieb. Bemerkenswert ist schließlich, dass opioidnaive Patientinnen und Patienten unter Ketamin sogar eine längere Verweildauer aufwiesen, während sich bei vorbestehender Opioideinnahme ein gegenläufiger, nicht signifikanter Trend andeutete; dies stützt die Überlegung, dass ein Nutzen am ehesten dort verbleibt, wo die analgetische Ausgangslücke groß ist.

Klinische Konsequenz

Für das gut etablierte, opioidarme multimodale ERAS-Konzept in der Abdominalchirurgie lässt sich die routinemäßige Beigabe von Ketamin nach diesen Daten kaum mehr rechtfertigen. Sinnvoll bleibt eine individualisierte Indikationsstellung, etwa bei opioidtoleranten oder chronischen Schmerzpatientinnen, bei denen die analgetische Lücke größer ausfällt. Die Studie ist somit keine pauschale Absage an das perioperative Ketamin, wohl aber eine nachdrückliche Aufforderung, bewährte Adjuvanzien nicht reflexhaft in jedes Protokoll zu übernehmen, sondern ihren Beitrag im jeweiligen Gesamtkonzept kritisch zu prüfen.