Die intraoperative Opioiddosierung gehört zu jenen Bereichen der Anästhesie, in denen sich seit Jahrzehnten hartnäckig hält, dass Herzfrequenz und Blutdruck als Steuerungsgrößen eigentlich zu grob sind, ohne dass sich ein überzeugender Ersatz durchgesetzt hätte. Die verfügbaren Monitore, die über Effektororgane des autonomen Nervensystems ein Maß für die Nozizeption in Narkose ableiten, sind technisch elegant und physiologisch plausibel; ob sie den Patientinnen und Patienten nach der Operation tatsächlich nützen, ist eine ganz andere Frage. Genau diese hat eine kürzlich im European Journal of Pain erschienene systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von Pietrancosta und Martinez zum primären Gegenstand gemacht, und die Antwort fällt ernüchternd aus.

Fragestellung

Frühere Metaanalysen zum Thema haben sich überwiegend auf intraoperative Endpunkte konzentriert, also auf den Opioidverbrauch während der Narkose selbst, was zwar messtechnisch bequem, klinisch aber nur mittelbar relevant ist. Die zugrunde liegende Hypothese der Monitorbefürworter reicht jedoch weiter: Wer intraoperativ sparsamer und zugleich bedarfsgerechter opioidiert, sollte weniger opioidinduzierte Hyperalgesie erzeugen, folglich postoperativ weniger Schmerz, weniger Opioidbedarf und weniger opioidassoziierte Nebenwirkungen sehen. Die französische Arbeitsgruppe hat diese Kausalkette erstmals konsequent am Ende der Kette geprüft und postoperative Endpunkte als primäres Ziel definiert, wobei alle gängigen Monitore und alle chirurgischen Settings eingeschlossen wurden.

Methodik

Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien, die intraoperatives Nozizeptionsmonitoring gegen die übliche, an Kreislaufparametern orientierte Praxis verglichen und mindestens einen postoperativen Endpunkt berichteten. Die Recherche umfasste sechs Datenbanken sowie Kongressabstracts und Register bis Mai 2025; gepoolt wurde mit Random-Effects-Modellen, die Evidenzsicherheit wurde nach GRADE bewertet. Übrig blieben 38 randomisierte Studien mit insgesamt 3243 Patientinnen und Patienten, in denen NOL-Index, Analgesia Nociception Index, Surgical Pleth Index, Pupillometrie und CARDEAN zum Einsatz kamen.

Ergebnisse

Der Opioidverbrauch im Aufwachraum war in den monitorgesteuerten Gruppen signifikant niedriger, allerdings um eine Größenordnung, die man kaum ernsthaft als Behandlungserfolg verkaufen kann: Die mittlere Differenz betrug 0,6 mg Morphinäquivalent [−1,00; −0,19] aus 19 Studien mit 1510 Patienten. Über 24 Stunden lag die Differenz bei 2,56 mg [−4,01; −1,11], hier allerdings gestützt auf lediglich sechs Studien mit 479 Patienten. Zum Vergleich: Als Schwelle klinischer Relevanz werden für den Morphinverbrauch über 24 Stunden Größenordnungen um 10 mg diskutiert, wie sie etwa der PANSAID-Studie zugrunde lagen. Die beobachteten Effekte bleiben also deutlich unterhalb dessen, was einen Menschen im Aufwachraum spürbar besser stellt.

Bei den Endpunkten, die tatsächlich zählen, blieb es beim Nullbefund. Die Schmerzintensität im Aufwachraum unterschied sich nicht signifikant (SMD −0,11 [−0,22; 0,00] aus 29 Studien), ebensowenig jene nach 24 Stunden (SMD −0,05 [−0,25; 0,16]). Postoperative Übelkeit und Erbrechen zeigten einen nicht signifikanten Trend zugunsten des Monitorings (RR 0,83 [0,69; 1,01]); respiratorische Ereignisse, Delir und Harnverhalt unterschieden sich nicht. Für den chronischen postoperativen Schmerz lagen Daten aus vier Studien mit 228 Patienten vor, mit einem Risikoverhältnis von 0,66 [0,35; 1,26] und damit einem Konfidenzintervall, das von deutlicher Schutzwirkung bis zu deutlicher Verschlechterung praktisch alles zulässt. Zehn der 38 Studien wiesen ein hohes Gesamtrisiko für Bias auf.

Diskussion

Die Arbeit bestätigt und erweitert, was wir aus unserer eigenen Metaanalyse zum NOL-Index bereits gefolgert hatten, nämlich dass sich die statistisch nachweisbaren Effekte des Nozizeptionsmonitorings auf frühe postoperative Schmerz- und Opioidendpunkte in einem Bereich bewegen, der die Schwelle klinischer Bedeutsamkeit nicht erreicht. Die anschließende Trial Sequential Analysis von Chen und Kollegen, die auf unseren Rohdaten aufsetzte, kam zum selben Schluss aus statistischer Richtung: Die kumulierte Evidenz erreichte die erforderliche Informationsgröße nicht, sodass belastbare Aussagen damals gar nicht möglich waren. Die vorliegende Arbeit adressiert genau diesen Einwand mit einem erheblich größeren Datensatz, und der Befund bleibt derselbe, was seine Aussagekraft eher stärkt als schwächt. Ergänzend passt die Netzwerkmetaanalyse von Snoek und Mitarbeitern ins Bild, die zwischen den einzelnen Geräten keinen überzeugenden Sieger identifizieren konnte und lediglich für die Pupillometrie eine intraoperative Opioidreduktion fand.

Bei aller inhaltlichen Zustimmung sind einige Einschränkungen zu benennen, die über die von den Autoren selbst diskutierten hinausgehen. Erstens beruht das signifikante 24-Stunden-Ergebnis ganz wesentlich auf einer einzigen Studie, die im Forest Plot mit knapp drei Vierteln des Gewichts eingeht; ein solcher Befund ist fragil, unabhängig davon, wie schmal das Konfidenzintervall aussieht. Zweitens wurde eine erhebliche Zahl von Endpunkten und Subgruppen ohne Adjustierung für multiples Testen geprüft, was die Interpretation grenzwertiger Ergebnisse zusätzlich erschwert; das Konfidenzintervall der Aufwachraum-Schmerzintensität endet exakt bei null, was man schwerlich als Signal lesen sollte. Drittens ist der von den Autoren gezogene Vergleich mit unserer Arbeit hinsichtlich Studien- und Patientenzahl streng genommen kein Vergleich gleicher Dinge, weil unsere Analyse ausschließlich den NOL-Index betraf, während hier fünf technisch und physiologisch recht unterschiedliche Verfahren in einem gemeinsamen Pool zusammengefasst werden. Aus demselben Grund ist auch die Berufung darauf, die von Chen für den NOL-Datensatz berechnete erforderliche Informationsgröße nun überschritten zu haben, methodisch nicht ganz sauber, da diese Größe für eine spezifische Intervention und nicht für ein Sammelkonstrukt bestimmt wurde.

Hinzu kommt eine Reihe von Inkonsistenzen im Manuskript, die einer sorgfältigeren Endredaktion hätten auffallen müssen. Die Summary-of-findings-Tabelle nennt für den Opioidverbrauch im Aufwachraum 18 Studien mit 1452 Patienten, während Text und Forest Plot 19 Studien mit 1510 Patienten ausweisen; das dort angegebene Konfidenzintervall von −1 bis −0,9 ist offenkundig ein Übertragungsfehler. Für den chronischen postoperativen Schmerz stehen 228 Patienten im Text 120 in der Tabelle gegenüber, und die Freiheitsgrade der Heterogenitätstests passen bei mehreren Komplikationsendpunkten nicht zur angegebenen Studienzahl. In der Diskussion ist von 3246 Patienten die Rede, im Abstract von 3243, und im Methodenteil zur GRADE-Bewertung ist ein redaktioneller Platzhalter für eine fehlende Zitation stehengeblieben. Nichts davon ändert die Richtung der Ergebnisse, doch es mindert das Vertrauen in die Sorgfalt der Datenaufbereitung und wäre einer Korrektur wert.

Inhaltlich am überzeugendsten ist die Deutung, die die Autoren am Ende anbieten: Nozizeptionsmonitore sind vermutlich keine intrinsisch opioidsparenden Geräte, sondern kontextabhängige Werkzeuge, die die Praxis gegen Extreme in beide Richtungen stabilisieren. Das erklärt auch, warum ältere Studien häufiger einen höheren Verbrauch in der Kontrollgruppe fanden und neuere eher das Gegenteil. In einem Umfeld, in dem ohnehin multimodal, regionalanästhesiologisch unterstützt und zurückhaltend opioidiert wird, bleibt für ein zusätzliches Titrationswerkzeug schlicht wenig therapeutischer Spielraum, zumal die eingeschlossenen Populationen überwiegend jung, gesund und elektiv operiert waren.

Klinische Konsequenz

Für die tägliche Praxis lässt sich derzeit keine Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz autonom basierter Nozizeptionsmonitore ableiten. Wer ein solches Gerät im Haus hat, betreibt damit keine schlechte Anästhesie, sollte aber nicht erwarten, dass sich der Nutzen im Aufwachraum oder auf der Station zeigt. Interessant bleiben diese Verfahren dort, wo die therapeutische Breite eng ist und die klinische Einschätzung erfahrungsgemäß versagt, also bei opioidtoleranten Patienten, bei Menschen mit vorbestehendem chronischem Schmerz, bei hohem Risiko für chronisch postoperativen Schmerz sowie in der Forschung selbst. Genau dort fehlen die Studien, und genau dort sollten die nächsten großen randomisierten Untersuchungen ansetzen, mit Nachbeobachtung über den Aufwachraum hinaus und mit Endpunkten, die für Patientinnen und Patienten einen Unterschied machen.

Literatur

1. Pietrancosta MAA, Martinez V. A systematic review and meta-analysis of postoperative opioid consumption, pain and complications following intraoperative autonomic nervous system-based nociception monitoring. Eur J Pain 2026; 30: e70227. PMID: 41631842. doi: 10.1002/ejp.70227
2. Bornemann-Cimenti H, Lang-Illievich K, Kovalevska K, Brenna CTA, Klivinyi C. Effect of nociception level index-guided intra-operative analgesia on early postoperative pain and opioid consumption: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2023; 78: 1493–1501. PMID: 37864430. doi: 10.1111/anae.16148 (Arbeit unserer Arbeitsgruppe)
3. Chen IW, Wang WT, Hung KC. Association of nociception level index-guided intra-operative analgesia with postoperative pain outcomes: a trial sequential analysis. Anaesthesia 2024; 79: 550–551. PMID: 38330465. doi: 10.1111/anae.16257
4. Snoek MAJ, van den Berg VJ, Dahan A, Boon M. Comparison of different monitors for measurement of nociception during general anaesthesia: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth 2025; 134: 180–191. PMID: 39609176. doi: 10.1016/j.bja.2024.09.020
5. Thybo KH, Hägi-Pedersen D, Dahl JB, et al. Effect of combination of paracetamol (acetaminophen) and ibuprofen vs either alone on patient-controlled morphine consumption in the first 24 hours after total hip arthroplasty: the PANSAID randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 562–571. PMID: 30747964. doi: 10.1001/jama.2018.22039