Die Vorstellung, dass sich Schmerztherapie verbessern ließe, wenn man die Behandlung dem zugrundeliegenden Mechanismus zuordnet, ist alt und intuitiv einleuchtend; sie scheitert bislang jedoch an einer schlichten Hürde, nämlich daran, dass es kein etabliertes Verfahren gibt, mit dem sich am einzelnen Patienten entscheiden ließe, welcher Mechanismus überwiegt. Die International Association for the Study of Pain unterscheidet seit Jahren drei mechanistische Deskriptoren, nämlich nozizeptiven, neuropathischen und noziplastischen Schmerz, und sie hat für zwei davon klinische Kriterien publiziert; diese Kriterien sind allerdings dazu gedacht, eine Zuordnung zu bestätigen, und nicht dazu, zwischen den drei Möglichkeiten zu diskriminieren. Genau an dieser Stelle setzt eine aktuelle Arbeit der Terminology Task Force der IASP an, die im Juli-Heft von PAIN erschienen ist und den Anspruch formuliert, die Vorarbeiten für ein künftiges diagnostisches Instrument zu leisten.

Fragestellung und Vorgeschichte

Aus zwei systematischen Übersichtsarbeiten und einer nachfolgenden Delphi-Konsensstudie war eine Liste von 196 klinischen Merkmalen hervorgegangen, die potenziell zur Unterscheidung zwischen den Deskriptoren beitragen könnten; darunter fanden sich Anamnesedaten, Untersuchungsbefunde, Bedside-Tests, Fragebögen, quantitativ-sensorische Testung und apparative Diagnostik. Eine solche Liste ist als Forschungsergebnis wertvoll, als klinisches Werkzeug aber unbrauchbar, weil sie redundante, überlappende und praktisch nicht durchführbare Merkmale enthält und weil sie alle Merkmale implizit gleich gewichtet. Die vorliegende Studie verfolgte daher vier Ziele, nämlich die Merkmalsliste zu straffen, Rang und relatives Gewicht jedes Merkmals zu bestimmen, die Wiederholbarkeit dieser Rangfolge zu prüfen und schließlich zu untersuchen, wie gut die resultierende Ordnung mit den publizierten klinischen Kriterien für neuropathischen und noziplastischen Schmerz übereinstimmt.

Methodik

Der erste Teil bestand in einer modifizierten Nominalgruppentechnik innerhalb der Task Force, in der überlappende Merkmale zusammengeführt und solche entfernt wurden, die redundant oder nicht als Test umsetzbar waren; das prominenteste Beispiel für Letzteres ist das Ansprechen auf eine Operation, das zwar retrospektiv informativ sein mag, als diagnostisches Kriterium jedoch zirkulär bleibt. Die Liste schrumpfte dadurch von 196 auf 104 Merkmale, wovon 40 jeweils einem einzigen Deskriptor zugeordnet waren und 64 von jeweils zwei Deskriptoren geteilt wurden.

Im zweiten Teil bewerteten 24 Mitglieder der erweiterten Task Force und 39 externe Expertinnen und Experten aus 16 Ländern die verbliebenen Merkmale mit der Entscheidungssoftware 1000minds, die nach dem PAPRIKA-Verfahren arbeitet. Den Teilnehmenden wurden dabei jeweils zwei Szenarien mit je zwei Merkmalsausprägungen gegenübergestellt, und sie mussten angeben, welches Szenario eher für den betreffenden Deskriptor spricht; aus der Gesamtheit dieser erzwungenen Paarentscheidungen berechnet die Software relative Gewichte, die sich innerhalb jeder Liste auf 100 Prozent summieren. Eine Teilgruppe wiederholte die Aufgabe nach zehn Monaten, um die Wiederholbarkeit abzuschätzen.

Ergebnisse

Für den nozizeptiven Schmerz standen drei Merkmale an der Spitze, nämlich die konsistente und proportionale Schmerzprovokation durch bestimmte Bewegungen und Haltungen mit 15,5 Prozent, das klare und proportionale Provokationsmuster bei mechanischer Testung mit 15,1 Prozent sowie die lokalisierte Schmerzausbreitung mit 14,4 Prozent; Befunde aus der Bildgebung rangierten mit 9,4 Prozent an letzter Stelle, was die bekannte Diskrepanz zwischen morphologischem Befund und Schmerzerleben widerspiegelt.

Beim neuropathischen Schmerz führte der diagnostische Nachweis einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems mit 10,9 Prozent, gefolgt von sensorischen Untersuchungsbefunden in neuroanatomisch plausibler Verteilung mit 10,4 Prozent und von Schmerzqualitäten, die auf eine neurologische Läsion hinweisen, mit 9,8 Prozent. Bemerkenswert ist, dass die etablierten Screening-Fragebögen deutlich abfielen; der DN4 kam auf 7,0 Prozent, der Neuropathic Pain Questionnaire auf 6,0 Prozent. Die Autoren erklären dies mit der Überlappung zwischen noziplastischen und neuropathischen Beschwerdebildern, da Personen mit hoher Schmerzsensitivität auch ohne Nervenläsion hohe Werte erzielen können.

Für den noziplastischen Schmerz ergab sich ein flacheres Profil, in dem die diffuse, ausgedehnte und schlecht lokalisierbare Schmerzverteilung mit 7,7 Prozent, die generalisierte Hypersensitivität mit 7,1 Prozent und der Multisite-Schmerz mit 6,8 Prozent vorne lagen. Aufschlussreich sind hier vor allem die Abweichungen von den bestehenden Kriterien: Die als obligat geltende Schmerzdauer von mehr als drei Monaten landete auf Rang 18 von 19, und die evozierte Hypersensitivität im Schmerzareal erreichte nur Rang 10. Beides ist konsistent, denn ein Merkmal kann notwendig sein, um eine Zuordnung zu bestätigen, und dennoch nichts zur Unterscheidung beitragen, wenn es bei allen drei Deskriptoren vorkommt.

Die Wiederholbarkeit war für deskriptorspezifische Merkmale hoch, mit Intraklassenkorrelationskoeffizienten zwischen 0,96 und 0,98; für die von zwei Deskriptoren geteilten Merkmale fiel sie mit 0,85 bis 0,97 und deutlich breiteren Konfidenzintervallen schlechter aus, am schlechtesten für die Kombination aus nozizeptivem und noziplastischem Schmerz.

Diskussion

Der Wert dieser Arbeit liegt in der Systematik und in der Transparenz des Verfahrens, nicht in einem diagnostischen Zugewinn, und die Autorengruppe formuliert das selbst mit erfreulicher Klarheit; die Übereinstimmung mit den IASP-Kriterien belege keine Validität, und die Konstrukte selbst würden dadurch nicht bestätigt. Diese Zurückhaltung ist angebracht, denn mehrere Einschränkungen begrenzen die Reichweite erheblich.

Erstens handelt es sich um Expertenüberzeugungen und nicht um Messgrößen diagnostischer Güte; die Gewichte sind keine Likelihood-Ratios, sondern Ausdruck dessen, was ein bestimmtes Panel für unterscheidungskräftig hält. Zweitens ist eine gewisse Zirkularität unvermeidlich, weil zwei von 25 Task-Force-Mitgliedern an den neuropathischen und acht an den noziplastischen Kriterien mitgewirkt haben; die berichtete Übereinstimmung zwischen Rangfolge und Kriterien stützt daher primär die Augenscheinvalidität. Drittens sind die Gewichte relativ und hängen an der jeweiligen Merkmalsliste, sodass jede spätere Streichung oder Ergänzung sämtliche Werte verschiebt. Viertens ist die praktische Hebelwirkung einzelner Merkmale gering, denn bei acht nozizeptiven Merkmalen entspräche Gleichverteilung 12,5 Prozent und das höchstgewichtete Merkmal erreicht 15,5 Prozent, bei 19 noziplastischen Merkmalen läge Gleichverteilung bei 5,3 Prozent gegenüber 7,7 Prozent für das Spitzenmerkmal; die Rangfolgen sind also weit weniger trennscharf, als es die Aufzählung der Top-Merkmale suggeriert. Fünftens prüfte die Wiederholungsmessung dieselben Personen und damit die Intra-Rater-Konsistenz, nicht die Reproduzierbarkeit über unabhängige Panels hinweg. Sechstens ist das Panel disziplinär schief zusammengesetzt, mit einem Anteil von 35 bis 40 Prozent Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten und nur einer einzigen Person mit eigener Schmerzerfahrung; die Arbeit beschränkt sich zudem auf muskuloskelettale Schmerzen, sodass viszerale Schmerzen, Kopfschmerzen und orofaziale Schmerzen ausdrücklich nicht abgedeckt sind.

In diesen Kontext fügt sich eine Clusteranalyse derselben Arbeitsgruppe an einer Kohorte mit chronischem muskuloskelettalem Schmerz, in der sich kein einziger Deskriptor so abgrenzen ließ, dass alle Patientinnen und Patienten eindeutig einer Gruppe zuzuordnen gewesen wären; gemischte Konstellationen sind offenbar nicht die Ausnahme, sondern der Normalfall, was ausgerechnet jene Merkmalsgruppe betrifft, die in der vorliegenden Studie die geringste Stabilität aufwies.

Bemerkenswert ist aus schmerzphysiologischer Sicht, dass apparative und laborgestützte Verfahren durchwegs im unteren Bereich der Rangfolgen landeten und dass die quantitativ-sensorische Testung im finalen Merkmalssatz keine prominente Rolle spielt. Das ist pragmatisch nachvollziehbar, weil ein bettseitig einsetzbares Instrument angestrebt wird; es bedeutet aber nicht, dass diese Verfahren nichts messen. In einer eigenen Arbeit unserer Grazer Arbeitsgruppe an 120 Patientinnen und Patienten unter Opioid-Agonisten-Therapie ließen sich mittels quantitativ-sensorischer Testung, konditionierter Schmerzmodulation und Wind-up-Messung klare Veränderungen der somatosensorischen Verarbeitung mit moderater Dosis-Wirkungs-Beziehung nachweisen. Solche Befunde sind mechanistisch aussagekräftig, jedoch nicht deskriptorspezifisch; sie zeigen eine gestörte deszendierende Hemmung, ohne zu klären, welchem der drei Deskriptoren der Schmerz eines Individuums zuzurechnen ist. Genau diese Lücke zwischen mechanistischer Nähe und diagnostischer Trennschärfe bleibt bestehen.

Klinische Konsequenz

Für die tägliche Praxis liefert die Arbeit noch kein Instrument, sondern bestenfalls eine geschärfte Aufmerksamkeit. Wer den Verdacht auf einen überwiegend nozizeptiven Schmerz prüft, sollte auf die Proportionalität und Konsistenz der mechanischen Provokation sowie auf die lokalisierte Verteilung achten und der Bildgebung wenig Gewicht beimessen. Beim Verdacht auf neuropathischen Schmerz bleiben die neuroanatomisch plausible Verteilung, korrespondierende sensorische Zeichen und ein bestätigender Test die tragenden Säulen, während Screening-Fragebögen allein nicht ausreichen. Für den noziplastischen Schmerz sind die ausgedehnte, nicht neuroanatomisch erklärbare Verteilung, die generalisierte Hypersensitivität und die Begleitsymptomatik aus Müdigkeit, Schlafstörung, Stimmungs- und Konzentrationsproblemen die aussagekräftigsten Hinweise, wohingegen die Chronizität allein nichts differenziert. Ein validierter Algorithmus, der aus diesen Gewichten Wahrscheinlichkeiten berechnet und der nachweislich zu besseren Behandlungsergebnissen führt, steht dagegen aus; die Autoren skizzieren dafür einen Fahrplan über fünf weitere Studien, und bis dahin bleibt die mechanismusorientierte Zuordnung eine begründete klinische Hypothese und keine Diagnose.