Die Migräne gehört zu jenen Erkrankungen, bei denen der pharmakologische Fortschritt der vergangenen Dekade beträchtlich war und dennoch nicht ausgereicht hat. Mit den monoklonalen Antikörpern gegen CGRP beziehungsweise dessen Rezeptor und mit den kleinmolekularen Gepanten stehen erstmals krankheitsspezifische Prophylaktika zur Verfügung; ein erheblicher Teil der Betroffenen erreicht damit trotzdem keine zufriedenstellende Krankheitskontrolle. Vor diesem Hintergrund hat eine Arbeitsgruppe um Licia Grazzi vom Istituto Neurologico Carlo Besta in Mailand gemeinsam mit Kollegen aus Boston und London eine Übersichtsarbeit vorgelegt, die den Stellenwert psychologischer Verfahren in der Migränetherapie neu vermessen will.

Fragestellung und Zugang

Der Beitrag ist ein narrativer Review, kein systematischer. Er ordnet die gängigen Verfahren nach ihrer historischen und praktischen Rangfolge: Patientenschulung als erster Schritt der Versorgung, danach Entspannungsverfahren, Biofeedback, kognitive Verhaltenstherapie und schließlich die sogenannte dritte Welle der Verhaltenstherapien mit Achtsamkeit und Akzeptanz- und Commitment-Therapie. Ergänzt wird dies um eine Diskussion möglicher Wirkmechanismen, um eine ungewöhnlich offen gehaltene Auflistung der Studienlimitationen sowie um einen Ausblick auf digitale Anwendungen. Die argumentative Klammer bildet das biopsychosoziale Modell, das die Autoren dem rein medizinischen Krankheitsverständnis entgegensetzen.

Die Begründung für diesen Zugang ist epidemiologisch und klinisch zugleich. Die Migräneprävalenz wird mit 15,2 Prozent angegeben, bei Frauen mit 18,9 Prozent, mit einem Gipfel von 21,7 Prozent in der Altersgruppe von 40 bis 44 Jahren; damit ist die Migräne nach der Depression die zweithäufigste Ursache für gesundheitsbedingte Funktionseinbußen und trägt 4,7 Prozent zu den gesamten mit Behinderung gelebten Lebensjahren bei. Hinzu kommen psychische Komorbiditäten und Persönlichkeitsmerkmale, die den Verlauf ungünstig beeinflussen, insbesondere Katastrophisieren und ausgeprägtes Kontrollbedürfnis, die beide mit Medikamentenübergebrauch assoziiert sind.

Ergebnisse

Für Entspannungsverfahren verweisen die Autoren auf die Einstufung als Evidenzgrad A durch die American Academy of Neurology, die auf fünf Studien mit einer mittleren gewichteten Verbesserung von 41 Prozent gegenüber dem Ausgangswert und einer Effektstärke von 0,55 [0,14 bis 0,96] beruht. Rezentere Metaanalysen kommen deutlich zurückhaltender zu dem Schluss, dass die Teilnehmer der Interventionsgruppen einen Migränetag pro Monat weniger hatten [0,4 bis 1,6], ohne erkennbaren Effekt auf Beeinträchtigung oder Lebensqualität; die mittlere Stichprobengröße lag bei 47 Personen.

Für Biofeedback stützt sich die Argumentation auf eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025 mit Daten von 836 Erwachsenen sowie auf eine pädiatrische Metaanalyse von fünf Studien mit insgesamt 137 Teilnehmern, in der Frequenz (mittlere Differenz -1,97 [-2,72 bis -1,21]), Dauer und Intensität der Attacken signifikant abnahmen. Bemerkenswert ist, dass gerade die technisch modernsten Umsetzungen enttäuschten: Eine randomisierte Studie zu app-gestütztem Herzratenvariabilitäts-Biofeedback bei 52 Patientinnen und Patienten zeigte keinen Unterschied in der Lebensqualität, eine offene einarmige Studie zu einem therapeutenunabhängigen System bei 20 Betroffenen keinen signifikanten Effekt auf Migräne- oder Kopfschmerztage.

Am besten belegt ist die kognitive Verhaltenstherapie in der Pädiatrie. In der Studie von Powers und Kollegen an 135 Kindern und Jugendlichen mit chronischer Migräne reduzierte die Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie und Amitriptylin die Kopfschmerztage um 11,5 gegenüber 6,8 Tagen unter Kopfschmerzedukation plus Amitriptylin, mit einer Responderrate von 66 gegenüber 36 Prozent. Bei Erwachsenen ist das Bild uneinheitlicher: In einer dreiarmigen randomisierten Studie an 106 Erwachsenen fanden sich keine signifikanten Zeit-Gruppen-Interaktionen, und in einer älteren Untersuchung an 232 Erwachsenen war nur die Kombination aus Betablocker und verhaltensmedizinischem Programm wirksam, nicht das Programm allein.

Bei der Achtsamkeit steht die MIND-CM-Studie im Zentrum, eine einfach verblindete Phase-III-Studie an 177 Patientinnen und Patienten mit chronischer Migräne und Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, in der die Ergänzung der Standardtherapie um sechs Gruppensitzungen und eine tägliche Eigenpraxis von sieben bis zehn Minuten die Responderrate von 48 auf 78 Prozent anhob und den Medikamentenkonsum deutlicher senkte. Dem steht die Untersuchung von Wells und Kollegen an 89 Erwachsenen gegenüber, in der eine achtwöchige achtsamkeitsbasierte Stressreduktion der reinen Kopfschmerzedukation hinsichtlich der Migränetage pro Monat nicht überlegen war (-1,6 [-0,7 bis -2,5] gegenüber -2,0 [-1,1 bis -2,9]), während sich bei Beeinträchtigung, Katastrophisieren und Selbstwirksamkeit Vorteile zeigten. Für die Akzeptanz- und Commitment-Therapie liegen nur kleine Kohorten vor; in einer randomisierten Pilotstudie war der Vorteil nach drei Monaten nachweisbar, nach zwölf Monaten nicht mehr.

Diskussion

Der Review ist sorgfältig gearbeitet und in seiner Limitationssektion bemerkenswert selbstkritisch: Die Autoren benennen unterdimensionierte Pilotstudien, uneinheitliche und häufig nicht den Kriterien der International Headache Society entsprechende Endpunkte, kurze Nachbeobachtungszeiträume, unzureichend erfasste Eigenpraxis, Selektionseffekte und die Heterogenität der Standardtherapie in Add-on-Designs. Genau daraus ergibt sich aber ein Spannungsverhältnis zur Zusammenfassung und zu den Kernaussagen, die einen erheblich festeren Boden suggerieren, als die referierten Daten hergeben.

Das zentrale methodische Problem betrifft die Kontrollbedingung. Gegenüber Wartelisten erweist sich nahezu jedes strukturierte Programm als wirksam; sobald jedoch eine aktive Vergleichsbedingung mit vergleichbarer Kontaktzeit gewählt wird, schmilzt der spezifische Effekt. Die Studie von Wells ist dafür das lehrreichste Beispiel, da dort ausgerechnet die Kopfschmerzedukation, die andernorts als Minimalintervention gilt, ebenso gut abschnitt wie das aufwendigere Achtsamkeitsprogramm. Auch die pädiatrische Studie von Powers verwendete Edukation als Vergleich und fand einen Zusatznutzen, was den Befund umso wertvoller macht; sie betraf allerdings eine hochfrequent betroffene, jugendliche Population unter laufender medikamentöser Prophylaxe und ist nicht ohne Weiteres auf Erwachsene übertragbar. Was in der Summe wirkt, dürfte zu einem erheblichen Anteil unspezifisch sein: strukturierte Zuwendung, regelmäßige Selbstbeobachtung, Erwartungsbildung und die kontinuierliche Anbindung an eine betreuende Person.

Zwei weitere Punkte verdienen Zurückhaltung. Erstens ist die Einstufung der Entspannungsverfahren als Evidenzgrad A ein Erbe einer Leitlinie aus dem Jahr 2000; Evidenzgrade sind träge, und die seither publizierten Metaanalysen bestätigen sie nicht. Zweitens ist der Schluss, multimodale digitale Interventionen seien die beste Option für eine künftige personalisierte Migränetherapie, eine Hypothese und keine Ableitung aus den vorgestellten Daten, denn gerade die app-basierten Studien gehören zu jenen mit negativen primären Endpunkten. Dass die Autoren zugleich anmerken, es fehlten hinreichende Kosten-Nutzen-Analysen, während sie gesundheitspolitische Empfehlungen formulieren, ist konsequent benannt, aber eben auch eine offene Flanke. Schließlich ist bei den Komorbiditätszahlen Vorsicht geboten: Prävalenzen von 23 Prozent für depressive und 25 Prozent für Angststörungen bei Migräne werden 3,8 beziehungsweise 4,1 Prozent in der Allgemeinbevölkerung gegenübergestellt, was methodisch kaum auf identische Erhebungsverfahren zurückgehen dürfte und die Assoziation überzeichnet.

Ein Aspekt, den der Review unter dem Stichwort Barrieren primär als Zugangs- und Ressourcenproblem behandelt, ist unseres Erachtens vor allem ein Beziehungsproblem. Patientenschulung setzt voraus, dass die Schilderung der Betroffenen überhaupt als glaubwürdig entgegengenommen wird; wo dies nicht geschieht, fallen die Aberkennung epistemischer Glaubwürdigkeit und die Verweigerung von Anerkennung in ein und demselben Akt der Sprechstunde zusammen, wie wir an anderer Stelle ausgeführt haben. Ein Schulungsprogramm kann diese Voraussetzung nicht ersetzen, und es ist wenig überraschend, dass Stigma in der zitierten Barrierenliteratur als eigenständiger Hinderungsgrund erscheint.

Klinische Konsequenz

Psychologische Verfahren gehören in die Migränebehandlung, aber mit realistisch kalibrierter Erwartung. Patientenschulung ist der erste, günstigste und plausibelste Schritt und sollte nicht als Platzhalter, sondern als eigenständige Intervention verstanden werden. Entspannungsverfahren und Biofeedback sind niederschwellig, nebenwirkungsarm und für Betroffene mit hoher Stressbelastung sinnvoll. Bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Migräne ist die kognitive Verhaltenstherapie als Ergänzung zur medikamentösen Prophylaxe am besten belegt und sollte regelhaft angeboten werden. Achtsamkeitsbasierte Verfahren sind insbesondere bei chronischer Migräne mit Medikamentenübergebrauch eine ernstzunehmende Option, weil sie den Automatismus zwischen Schmerzbeginn und Tabletteneinnahme adressieren. Die zu erwartende Größenordnung liegt bei einem bis wenigen Kopfschmerztagen pro Monat, ergänzt um Verbesserungen bei Beeinträchtigung, Medikamentenkonsum und Selbstwirksamkeit; als Ersatz einer indizierten Prophylaxe taugen diese Verfahren nicht.

Referenzen

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