Wer neuropathische Schmerzen diagnostiziert, arbeitet seit beinahe zwei Jahrzehnten mit einem Stufenmodell, das so selbstverständlich geworden ist, dass seine Voraussetzungen kaum mehr diskutiert werden: Der NeuPSIG-Algorithmus stuft die diagnostische Sicherheit von „möglich“ über „wahrscheinlich“ bis „gesichert“ ab, wobei jede Stufe den Nachweis einer Läsion des somatosensorischen Systems mit zunehmend objektiveren Mitteln verlangt. Am Anfang steht die Anamnese, in der Mitte die klinische Untersuchung, am Ende die apparative Bestätigung. Genau diese Rangordnung nehmen Didier Bouhassira und Nadine Attal, zwei Autoren, die selbst zum engeren Kreis der europäischen Neuropathieforschung zählen, in einem im European Journal of Pain erschienenen Positionspapier auseinander.

Fragestellung und Vorgehen

Es handelt sich nicht um eine systematische Übersichtsarbeit, sondern um eine argumentative Arbeit, die den Algorithmus Schritt für Schritt entlang seiner eigenen Logik prüft. Die Leitfrage lautet, ob die als objektiv geltenden Verfahren tatsächlich jene Beobachterunabhängigkeit besitzen, die ihnen der Algorithmus implizit zuschreibt, und ob der Nachweis einer Läsion überhaupt geeignet ist, die Natur eines Schmerzes zu klassifizieren. Untersucht werden drei Gruppen von Markern: die klinische Sensibilitätsprüfung samt quantitativer sensorischer Testung, die neurophysiologischen Verfahren mit Laser- und kontaktwärmeevozierten Potentialen sowie die morphologischen Verfahren, also Hautbiopsie und korneale konfokale Mikroskopie.

Die Befundlage

Bereits der Übergang von „möglich“ zu „wahrscheinlich“ erweist sich als brüchiger, als die klinische Selbstwahrnehmung nahelegt. In der viel zitierten Untersuchung von Dyck und Kollegen begutachteten zwölf international ausgewiesene Experten unabhängig voneinander vierundzwanzig Patientinnen und Patienten mit diabetischer sensomotorischer Polyneuropathie; die Übereinstimmung lag lediglich zwischen κ 0,32 und 0,7, und die Fehler entstanden ganz überwiegend dadurch, dass klinische Zeichen zu häufig und zu großzügig befundet wurden. Für Rückenmarksverletzungen und radikuläre Schmerzen finden sich ähnliche Werte bei Sensitivitäten und Spezifitäten um sechzig Prozent. Bemerkenswert ist die Schlussfolgerung, die sich daraus ziehen lässt: Wenn Symptome von Patienten berichtet, Zeichen jedoch von Untersuchern erhoben werden, dann war in dieser Studie die vermeintlich subjektive Informationsquelle die verlässlichere.

Die quantitative sensorische Testung, die als Rationalisierung der Sensibilitätsprüfung eingeführt wurde, bleibt ein psychophysikalisches und damit semiobjektives Verfahren; Angst, Aufmerksamkeit, Katastrophisieren, Schlaf und körperliche Aktivität modulieren die Ergebnisse. Die Autoren erinnern daran, dass in einer großen multizentrischen Arbeit drei sensorische Cluster identifiziert wurden, ohne dass ein einziger Schwellenwert im pathologischen Bereich lag; sämtliche z-Werte blieben unter 1,96. Auch die Korrelation zwischen QST-Befunden und der berichteten Schmerzsymptomatik ist schwach.

Bei den evozierten Potentialen liegt die Sensitivität gegenüber der Hautbiopsie als Referenzstandard zwischen 0,64 und 0,79, die Spezifität zwischen 0,82 und 0,90, geprüft allerdings ausschließlich bei Small-Fibre-Neuropathie. Dass die N2-P2-Amplitude bei ausgeprägtem Katastrophisieren zunimmt und dass Placebogabe wie negative Erwartung die Antworten verändern, verweist darauf, dass hier keineswegs eine vom Patienten unabhängige Größe gemessen wird. Für die Hautbiopsie werden gepoolte Sensitivitäten von 74 bis 88 Prozent und Spezifitäten von 65 bis 74 Prozent berichtet; zehn bis zwanzig Prozent der Betroffenen haben eine normale intraepidermale Nervenfaserdichte, die Laborprotokolle sind nicht harmonisiert, und, was schwerer wiegt, die Faserdichte korreliert weder mit dem Vorhandensein noch mit der Intensität des Schmerzes. Zudem findet sich eine reduzierte Faserdichte bei Fibromyalgie, Reizdarmsyndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Long COVID, CRPS und chronischer Migräne, also gerade bei Zustandsbildern, die nicht als klassisch neuropathisch gelten.

Aus dieser Zusammenschau entwickeln Bouhassira und Attal ihren Gegenvorschlag: ein Konvergenzmodell mit drei gleichrangigen Kriterien, nämlich der Vereinbarkeit von Anamnese und Schmerztopographie mit einer neurologischen Läsion, dem Vorliegen neuropathischer Deskriptoren im Screeninginstrument wie DN4, painDETECT oder S-LANSS sowie der Lokalisation des Schmerzes in einem Areal mit sensorischem Defizit, gegebenenfalls mit Hyperalgesie oder Allodynie. Jedes erfüllte Kriterium zählt einen Punkt; ein Punkt bedeutet möglichen, zwei Punkte wahrscheinlichen, drei Punkte gesicherten neuropathischen Schmerz. Die apparative Diagnostik wird aus dem Klassifikationsalgorithmus herausgenommen und dorthin verschoben, wo sie nach Ansicht der Autoren hingehört, nämlich in die ätiologische Abklärung.

Diskussion

Die destruktive Hälfte der Arbeit überzeugt. Dass die Objektivität der sogenannten objektiven Verfahren überschätzt wird, ist gut belegt, und die Beobachtung, dass eine Läsion für neuropathischen Schmerz notwendig, aber offensichtlich nicht hinreichend ist, trifft einen wunden Punkt: Die Mehrzahl der Menschen mit nachgewiesener Nervenläsion entwickelt keinen Schmerz. Wer den Läsionsnachweis zum Klassifikationskriterium erhebt, ersetzt das klinisch Bedeutsame durch das Messbare. Diese Kritik berührt eine Frage, die über die Methodik hinausreicht; die systematische Herabstufung des Patientenberichts gegenüber apparativen Befunden ist nicht nur ein methodisches Problem, sondern hat eine erkenntnistheoretische und eine anerkennungstheoretische Dimension, die wir andernorts ausführlicher entwickelt haben.

Die konstruktive Hälfte ist deutlich schwächer, und das sollte man nicht übergehen. Die Autoren werfen dem NeuPSIG-Algorithmus vor, auf unzureichend geprüften Annahmen zu ruhen, und stellen ihm ein Modell gegenüber, für das bislang keinerlei Validierungsdaten existieren; es liegen weder Sensitivitäts- und Spezifitätsschätzungen noch eine prospektive Prüfung, noch Angaben zur Reliabilität vor. Zweitens sind die drei Kriterien nicht unabhängig voneinander, sondern hochgradig korreliert, da Anamnese, Deskriptoren und Untersuchungsbefund einander wechselseitig informieren; ein Summenscore korrelierter Items suggeriert eine Konvergenz, die er nicht wirklich prüft. Drittens erscheint die Beibehaltung der Etiketten „möglich“, „wahrscheinlich“ und „gesichert“ bei gleichzeitig völlig veränderter Bedeutung problematisch, weil damit Studienpopulationen unterschiedlicher Konzeption unter identischen Bezeichnungen geführt würden; ein „gesicherter“ neuropathischer Schmerz ganz ohne bestätigenden Test ist eine starke semantische Behauptung. Viertens dürfte der Verzicht auf apparative Bestätigung die Sensitivität erhöhen und die Spezifität senken, und zwar besonders dort, wo Screeningfragebögen bekanntermaßen falsch positiv ausfallen, etwa bei Fibromyalgie und anderen nozizeptiven Zustandsbildern. Die berichteten Sensitivitäten und Spezifitäten von achtzig bis neunzig Prozent stammen zu einem erheblichen Teil aus Entwicklungs- und Validierungsstudien mit selektierten Kollektiven; in gemischten Populationen fallen sie regelhaft schlechter aus.

Erwähnenswert scheint mir schließlich, dass die Arbeit die QST nicht entwertet, sondern lediglich ihre Rolle neu bestimmt. Als mechanistisches und pharmakodynamisches Instrument bleibt sie leistungsfähig; in unserer eigenen Arbeitsgruppe konnten wir mit standardisierter QST bei einhundertzwanzig Patientinnen und Patienten unter Opioid-Agonisten-Therapie eine moderate Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen hochdosierter Opioidgabe und Markern zentraler Sensibilisierung sowie eine Beeinträchtigung der konditionierten Schmerzmodulation zeigen. Gruppenunterschiede und Dosiseffekte lassen sich damit gut abbilden; die individuelle diagnostische Zuordnung eines einzelnen Menschen ist jedoch eine andere Aufgabe, und genau diese Unterscheidung zwischen Gruppenaussage und Einzelfallklassifikation arbeitet das Positionspapier klarer heraus als die geltende Leitlinie.

Klinische Konsequenz

Für die tägliche Praxis folgt daraus zunächst eine Haltungsfrage. Wer bei fehlendem apparativem Befund die Diagnose eines neuropathischen Schmerzes verwirft, obwohl Anamnese, Schmerzqualität und Untersuchungsbefund kohärent in dieselbe Richtung weisen, handelt nicht besonders sorgfältig, sondern verwechselt Messbarkeit mit Wahrheit; da sich die therapeutischen Empfehlungen zwischen den Sicherheitsstufen ohnehin kaum unterscheiden, hat die formale Höherstufung für die Behandlungsentscheidung geringen Wert. Umgekehrt sollte der vorgeschlagene Summenscore vorerst nicht als Ersatz für den etablierten Algorithmus verwendet werden, solange keine Validierung vorliegt; wer ihn in Studien einsetzt, sollte die Einstufung nach beiden Systemen berichten. Wo mechanistische Fragen im Vordergrund stehen, etwa bei der Prüfung analgetischer Substanzen oder bei der Frage nach opioidinduzierter Hyperalgesie, bleibt die QST das Instrument der Wahl; als Türsteher der Diagnose taugt sie nicht.

Referenzen

1. Bouhassira D, Attal N. Lesion Without Pain, Pain Without Certainty: A Critical Reappraisal of the NeuPSIG Diagnostic Algorithm for Neuropathic Pain. Eur J Pain. 2026;30(7):e70350. PMID 42550034; DOI 10.1002/ejp.70350
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5. Bornemann-Cimenti H. Inaudible and invisible: epistemic injustice and the failure of recognition as a single intersubjective relation. Pain as particularly illuminating case. Med Health Care Philos. 2026. DOI 10.1007/s11019-026-10371-1 (eigene Arbeit)